作者：谢冰清 ，中南大学法学院副教授、中南大学人权研究中心研究员，法学博士。
来源：《华东政法大学学报》2024年第3期。
摘要：长期护理保险的保障限度既涉及被保险人可以获得何种程度的保护，又关乎该制度在多层次长期护理保障体系中的定位，其重要性不言而喻。从建立长期护理保险制度的目的出发，以禁止保护不足和禁止过度保护为原则，可以合理限定制度的强制保障边界。长期护理保险保障的是被保险人的实质需求，而非单一的金钱或服务需求，因而该制度并非简单地弥补被保险人的经济损失，或者为护理服务支付费用，而是为达到一定严重程度的护理需求提供补充性的支持与帮助，以维持或改善护理需求者的生活质量及其家属的整体生活水准。在立法上，一方面应确立自我责任原则、自我决定原则及居家护理优先原则等基本原则；另一方面应赋予被保险人发生护理需求后即享有抽象的保险给付请求权，明确保险给付条件，统一保险给付标准，设置保险给付比例与个人自付费用比例等具体规则，从而形塑出符合基本生活水准的保障标准。
关键词：长期护理保险；长期护理；长期照护失能老人；保险给付
少子老龄化已成为全球人口结构的发展趋势，这一趋势在我国表现得尤为明显。人口预期寿命的不断攀升导致长寿却不健康的现象日益普遍，给人民的生活安定带来隐忧。对此，我国积极探索建立长期护理保险（以下简称“长护险”）制度，并推动建立满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。目前，长护险试点已在全国范围内展开。但主要依靠粗线条的政策指引推行，各试点城市出台的政策呈现出碎片化的现象，在保障范围、保障内容与保障水平等方面差异较大，影响了制度的公平性。将长护险制度纳入法治化轨道，统一立法为制度运行提供规范指引，已成为迫在眉睫的议题。
界定长护险的保障对象、保障标的与保障内容等，是从横向上厘清此制度的保障范围，进而划定该制度与其他相关社会给付之间的界限；而厘清长护险的保障法益、保障层次与保障水平，则是从纵向上厘清此制度的保障限度，进而明确该制度在多层次长期护理保障体系中的定位。“长期护理保险”与“长期照护保险”的定名、长护险提供的保障内容、保险给付为何以护理需求评估为前提、保险给付为何设置比例支付和限额支付等均与后者密切相关。厘清长护险的保障限度，避免保障不足、保障过度或重复保障，乃是长护险制度建构中亟待解决的重大问题。然而，学术界对此问题的着墨甚少。有鉴于此，本文以建构长护险制度的框架界限为基准，分析其所保障的法益及层次，探讨其应当提供何种程度的保障，进而在此基础上对规范构造提出建议，以期对未来立法有所裨益。
一、长期护理保险建构的框架界限
建立长护险的逻辑起点是人权保障。至于选择何种模式提供保障，以及提供何种层次的保障，均属于立法者自由裁量的范畴，但必须遵循比例原则。从比例原则中衍生出的禁止保护不足和禁止过度侵害原则，为立法者建构长护险提供了基础性的框架界限。
（一）禁止保护不足之要求
基于国家对人民生存权的保护义务，立法者不得提供低于宪法要求的最小限度之保护。我国现行法上失能护理补贴制度已无力应对日益增长的长期护理需求。根据《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老年人权益保障法》）第30条第2款的规定，失能护理补贴以生活长期不能自理、经济困难、失能程度等要件作为给付前提。其立法意旨在于，生活长期不能自理的老人可能因经济困难而陷入生存困境，政府有必要为其提供经济上的扶助，扶助方式主要为金钱给付，并以最低生存水准为限。由此，仅少部分经济困难的老年群体在特定情形下可以获得有限的保障。然而，我国人口老龄化程度不断加深，因年老而产生的护理需求已成为大多数社会成员均有可能遭遇的新型生存风险，现行制度模式难以有效应对并亟待转变。
基于保障和改善民生的战略任务，我国积极探索建立长护险制度，保障对象从少数经济弱势群体的最低生存权益转向大多数社会成员的基本生活风险。与失能护理补贴仅保障少数特殊困难群体不同，长护险保障的群体是具有风险预防需求与保险缴费能力的社会成员。在保障范式上，长护险与失能护理补贴大相径庭。失能护理补贴是由政府财政预算管理的单向性社会给付，给付范围与保障水平受政府财政收入的制约；而长护险提供的是一种双向性的社会给付，保险给付以缴纳保费作为对价，此对价性要求被保险人可获得的保障程度必须高于社会救助、社会扶助等单向性社会给付。被保险人享有的保险给付请求权是一种主观权利，其在发生法定保险事故后即可向保险人请求给付，不以经济审查等为给付条件。被保险人给付权利的实现程度也不受国家财政预算制约，而是由保险资金筹集的多寡决定。这意味着，长护险所提供的保障界限需要从外部，即通过金钱的可支配性来确定。金钱的可支配性左右了立法者的决定，即提供何等程度的社会安全保障。
正因如此，长护险以强制纳保之方式将保障对象扩张至风险共同体成员，并要求其成员具有缴费能力。而法律仅能作为次分配规则发挥作用，让公平负担和分配结果变得可调节、可控制。根据收入水平设置的缴费义务，区分了风险共同体中的被保险人共同体以及再分配共同体，进而也区分了风险共同体的任务与公共利益。风险共同体的任务是为被保险人提供风险保障，维持被保险人在发生保险事故之前的生活水准。基于此，长护险不应对低收入者、灵活就业者等不具有持续缴费能力的群体课以强制缴费义务，避免对其造成经济负担；但出于公共利益考量，政府可以通过免缴或代缴保费的方式将该群体纳入保障范围，使其在遭遇保险事故后可以向保险人主张给付。
（二）禁止保护过度之拘束
随着社会保险的保障范围日渐扩张，原本与职业挂钩的社会保险逐渐转变为将所有收益形式公平纳入的全民社会保险。但这并不意味着长护险应当毫无差别地将全体国民强制纳入风险共同体中予以保护。德国采取“长护险跟随法定医疗保险”原则，将所有法定医疗保险（包括法定医疗社会保险和强制性医疗商业保险）的参保对象强制纳入长护险中，形成了长期护理社会保险和长期护理商业保险两套平行机制，为全体国民提供保障，后者的社会保障色彩浓厚。当前，建议我国长护险借鉴德国模式“保障全民”的呼声居高不下，主要理由在于，失能是每个年龄段群体均有可能遭遇之风险，全民参保有利于长护险的财源等。但这些理由均无法证成长护险强制全民参保的正当性。
社会保险技术有其限度。这个限度产生自典型化的危险（社会风险）与受保护者缴费之间的对应关系。若风险并未被典型化，受风险威胁者的范围就无法确定，缴费责任者的范围不能统计出来，强制缴费义务也会失去正当性基础，无端扩大保险缴费范围会遭遇民众消极纳保的抵触心理。“可能发生风险”仅表明风险发生具有或然性，并不等同于风险发生的概率。因此，若仅以“任何年龄段都有可能发生的风险”作为强制纳保的理由，那么社会保险的保护范围将漫无边界。
德国强制将全体国民纳入保险体系，一方面是因为护理需求被视为一种与疾病息息相关的全民风险，基于根深蒂固的社会连带思想，预防此风险的责任应由社会而非家庭承担；另一方面，德国采取家庭联保模式，参保者的配偶、子女可以免于缴费跟随参保者一同进入长护险的保障范畴，并在发生护理需求时得到保险给付。即使如此，长护险采取全民参保模式曾遭遇德国民众的强烈反对和抵制，认为其不当地增加了雇主的负担。在长护险施行后，仍有不少民众质疑强制纳保与保费收取的正当性，并向德国联邦宪法法院提起违宪审查。
充实财源同样不能成为强制纳保的正当性理由。国家对公民基本权利的强制干预必须具备正当性基础，并且符合最小侵害原则。国家强制将全体公民纳入社会风险共同体，一方面会影响缴费义务人对个人财产的自由支配，另一方面也影响被保险人对其未来生活的自主安排。立法者为面临社会风险之人设定保险义务，同时也允许保护需求或缴费能力较低之人保留保险自由的权利。当前，被保险人与用人单位已背负较为沉重的保费负担，如果长护险的保障对象从职工起步，由用人单位和职工各自缴纳保费，无疑会给缴费义务人增添新的负担。而年轻职工护理需求的风险甚低，若其持续缴费直至退休甚至高龄才能获得保险给付，将严重削弱缴费与待遇之间的关联性，动摇强制缴费的正当性基础。与德国不同，我国社会保险并未采取家庭联保模式，长护险参保人的配偶和子女等家庭成员不得未经缴费随同参保，制度保障对象的范围相对较窄。若要求年轻一代自参加工作起必须持续缴费，退休的老年人无须缴纳保费即可获得保险保障，将形成年轻一代负担保费以满足年老一代护理需求的世代契约。在少子老龄化加速发展的趋势下，此世代契约的稳定性与可持续性存在隐忧。
对于高收入群体而言，强制性的长期护理商业保险并非必需。高收入群体完全有能力自行寻求预防护理需求风险之保障方式，其社会保护需求性远远低于中低收入水平群体。因而，全民保障有违禁止过度保护原则，甚至可能加剧护理资源分配不均的现象，从而造成不平等。
禁止保护过度原则在规范层面约束了国家对护理需求保障的干预程度。我国在长护险制度建构初期，不宜针对高收入群体建立强制性的商业保险制度，并将其纳入长期护理保障体系中，也不宜将风险概率发生较低的年轻群体纳入保障范围，以免异化社会保险的基本原理，使其成为社会促进制度。德国经济学家艾哈德指出，实行全民强制保险制度是一种需要安全的幻想；当国家的强制办法不仅适用于最需要的人们，而且超出了这个范围，适用于那些经济上无须接受这种强制保险、无须依靠政府的人们时，就滑向了“福利国家”这条危险的道路。我国长护险应从具有较高护理保护需求的中老年群体起步，待制度逐渐发展成熟后，可以根据经济发展水平循序渐进扩大保障群体的范围。
二、长期护理保险保障的法益辨析
国家引入长护险的正当性基础在于人民的社会保护需求。然而所谓需求究竟是指金钱需求、服务需求，抑或能力需求？目前，对此问题存在不同主张，由此导致各试点城市的政策设计存在较大差异，影响了被保险人可以获得的权利保障程度。故此，有必要对其所欲保障的法益予以辨析。
（一）经济补偿说
部分学者认为，长护险是以补偿长期护理发生的经济损失为核心，运用保险的基本原理预防长期护理财务风险的一种机制。此理论隐含的前提假设是，为了满足护理需求，需要购买正式护理服务，这会给个人、家庭造成巨大的经济损失，填补此经济损失即可提供充分保障。这一观点在当前政策中亦有所体现。《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号，以下简称“80号文”）和《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号，以下简称“37号文”）均规定，长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用。基于此政策导向，大多数试点城市仅支付护理机构或专业人员等提供的正式护理服务费用，家庭成员提供的非正式护理未被纳入保险给付范畴。
经济补偿说的观点忽略了两个重要因素：其一，在护理服务资源不充分的现实背景下，护理需求者能否购买到适当的护理服务并不确定；其二，若长护险仅为被保险人的经济损失提供补偿，那么家庭成员提供护理造成的成本负担就被排除在外，难以实现制度目标。如果仅以经济补偿为核心，失能护理补贴或强制性商业保险等其他金钱性质的给付也能在一定程度上实现此目的，国家强制建构全新的长护险意义甚微。失能护理补贴提供经济扶助，商业保险保障经济风险，至于护理需求者是否实际获得护理服务以及获得的服务品质如何，在所不问。将长护险的保障目光聚焦于经济损失，容易忽视因护理需求而导致的其他权益损失，并忽略了护理需求的真正内容并非金钱。
满足护理需求主要有赖于家庭成员自行提供护理或从市场购买服务。就前者而言，个人获得家庭成员提供的护理，其本人并无经济损失可言，但家庭成员需要付出经济上、身心上等多重代价，甚至整个家庭的经济生活均会遭受影响。就后者而言，长护险提供金钱给付的确可以提高购买服务的能力，却无法解决护理服务资源不充分所带来的真实不平等。市场化的服务模式加剧了护理服务的不可及性和服务利用的不公平性，市场自身即隐含着供给的不公平，护理服务资源稀缺且昂贵，或者不易获得，令社会中的弱者更难克服障碍，从而产生社会不平等。作为社会保险的长护险旨在矫正过度的自由竞争所带来的社会不平等，若将其保障的风险等同于经济风险，将难以实现制度的平等保障目的，亦不符合禁止保护不足之要求，反而将长护险的功能矮化为强制性商业保险无异。
（二）服务保障说
还有学者提出，护理需求真正的内容是服务，是来自他人的照料与护理。长护险应以提供服务为核心。此说具有一定合理性。护理需求高涨与护理服务资源不足之间的尖锐矛盾，是护理需求成为社会风险的根源。然而，该说并未阐明服务保障究竟是保障护理需求者的服务需求，抑或保障服务提供者的服务供给需求。实践中，大部分试点城市以服务机构的供给需求为导向，采取按比例支付、按床、按日包干支付等方式支付护理服务费用，并未向被保险人提供契合其实际需求的服务；也未重视护理服务品质的监管，未建立健全护理需求评估机制、服务品质监督机制以及责任承担机制等保障被保险人权益的制度。这偏离了保险法保障被保险人需求的基本原理，使得长护险仅仅成为一种支付服务费用的支付机制。若仅以提供服务为目的，可依托税制作为财源的长期护理服务体系。但是依托税收建立长期护理服务体系，不存在缴费义务与给付请求之间的对价关系，服务需求者请求服务给付的权利基础较弱，可以获得的保障水平亦受制于政府的财政情况，同样可能保护不足。
长护险以被保险人的护理需求为保险标的，保险提供的保障理应围绕护理需求为中心展开。然而在机构主导的护理服务模式下，为被保险人提供的护理服务安排更多是出于护理机构、管理者或服务提供者的便利，而非被保险人的真实需求。这导致保险人提供的保险给付与被保险人的现实需求之间不匹配。实践中，部分养老护理机构为了避免护理需求者拔管、跌倒及跌倒后引发其他症状，或仅仅出于管理便利而对护理需求者采取身体约束或自由管制等措施。这些措施均属于侵害护理需求者的自由权、人格权以及基本尊严的行为，与维持有尊严的基本生活、避免失能程度恶化等长护险的制度目标背道而驰。
（三）实质需求保障说
还有观点提出，长护险是为应对和消弭护理需求风险而建立的保险制度，保障的是护理需求。护理需求系指自我照顾能力的降低，无能为力、无独立自主性和自主性丧失情形下产生的需求，本质上是一种能力的需求。其以个人基本日常生活活动均依赖于他人提供帮助为内容，涉及护理需求者的基本权益及其家庭的整体利益。护理需求是因自我照顾能力存在障碍，而对他人产生依赖。不同于传统社会保险以收入风险为中心，护理需求造成的风险并非收入的减少或丧失，而是依赖性需求给其本人及其家庭带来的负面影响。为了提供长时间、高强度的护理，家庭成员可能遭受失业、收入减少及社会保险权益丧失等风险，整个家庭的生活质量、生活功能和经济能力也会因此受到影响。
长护险所保护的是人的实质需求及其需求内容所承载的基本权益，而非单一的金钱或服务需求。对于具有护理需求的老年人而言，其生活质量和心理健康与他人帮助完成日常生活活动的程度高度相关；而护理需求与其家庭护理人员的生活质量呈明显的负相关关系。保障护理需求之目的在于维持或改善护理需求者的生活质量及其家属的整体生活水准。因此，长护险既要维护护理需求者的生存权、健康权以及人性尊严等基本权益，同时也要减轻其家庭成员因此可能遭受的不利益。
总之，经济补偿说着眼于经济风险，欲对传统的经济安全需求予以补偿；服务保障说针对服务人力匮乏的风险，寄望于被保险人获得服务，但二者皆存在保护的片面性，有可能造成护理需求保护不足的结果。唯有围绕被保险人的实质护理需求提供保障，才能避免保护不足或保护过度。
三、长期护理保险保障的需求界定
以需求风险来划定社会保险的保障范畴，具有保障无法自我满足必要需求者之特定目的。这些需求以对它们的社会评判为前提，包括哪些需求是应被满足的、通过哪种方式予以满足、应在何种程度上满足需求。对不同层次的护理需求，提供的保护应具有不同的结构与强度。这意味着不同层次的需求在私法、公法和社会法中的保护限度有所不同，基于不同社会权利所提供的保护限度也应有所不同。长护险应当保护何种需求，应结合规范目标和基本原则予以确定。
（一）护理需求的层次界定
《老年人权益保障法》第15条第2款规定，对生活不能自理的老年人，赡养人应当承担照料责任；不能亲自照料的，可以按照老年人的意愿委托他人或者养老机构等照料。这意味着，赡养人的亲自照料义务处于优先履行地位，仅在赡养人不具备客观照料能力时，此义务才能转化为第二性义务，即应承担老年人受他人照料或机构照料所产生的照料费用。
长护险所提供的保障不应动摇私法上的法定赡养义务，不意味社会保险人就此完全替代了个人、家庭的法定责任，也不意味家庭责任的全面撤离。在以自由权为核心的社会权利保障体系中，满足生存需求首先仍然有赖于自我责任。个人首先应通过自己具有的劳动能力和物品资源满足自身的需求。在自我责任之外，家庭成员彼此负有生活保护义务，是满足护理需求最主要的责任主体。只有在个人、家庭无力承受之时，才需要国家提供特别保护。在长护险中，个人、家庭“无力承受”的程度，并非指经济承受能力不足，而是护理需求的严重程度超出了个人、家庭可以承受的范围。正因如此，保险给付不再以经济困难作为给付前提，而是以护理需求的严重程度为给付基础。
护理需求在私法和社会法中的交错保护体现为三个层次。其一，赡养人在照料义务履行上的绝对优先地位不容动摇。此义务不因被保险人可以获得长护险给付而被完全免除，赡养人仍应承担护理责任并且仍然是满足护理需求的首要主体。赡养人在不具备照料履行能力或履行能力不足时，除了按照老年人的意愿委托他人或养老机构照料外，还可以由被保险人或其赡养人、监护人等请求长护险保险给付。其二，仅当护理需求达到一定严重程度时，才应适用长护险这一保障机制。产生护理需求是被保险人行使保险给付请求权的前提。但此需求必须达到个人、家庭无力承受之严重程度，长护险才予介入。经过护理需求评估等一系列程序后，符合法定要件的被保险人，有权请求保险人提供符合其利益和需求的保险给付方式与给付内容。其三，长护险提供的保障并非对护理需求予以完全满足，而是就个人无法自我满足、家庭无法承担的部分提供补充性支持与援助。此种支持既包括为家庭履行能力不足而提供支持性给付，例如为家庭成员提供专业护理培训或护理休假，又包括对于家庭完全不具有履行能力的部分提供替代性给付，例如提供专业化的机构护理或专业化的护理服务。
（二）护理需求的程度界定
1.护理需求的依赖性
护理需求以“依赖性”为基础，即频繁地需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求。这种“频繁”在国外立法例上被具体化为时间和强度，也即长期性和持续性。“长期性”是护理需求获得保险保障的基础性要件，其规范意义不仅在于与急性医疗护理相区隔，更在于基于护理需求的长期性、难以预测终止时间、持续不可中断等特性而提供特殊保护。在传统意义上，护理是伴随着医疗服务衍生而来的附随给付。一旦治疗结束，护理就随之终止或在较短时期内即告终止。然而，随着医疗科技的进步，人类从不健康的状况到最终生命的结束之间所需的护理期限被大幅延长。护理需求可能脱离治疗手段而长期存续。
我国的长护险制度尚未引入“依赖性”这一概念，现行法虽然出现了“长期”这一概念，但其规范意义与具体内涵仍有待进一步阐明。其一，“长期”决定了被保险人的护理需求能否进入保险的保障范畴，同时也决定了其可以获得保险给付的期限。纵观已经建立长护险国家的立法例，通常将“6个月以上”的时间明确定义为“长期”，并把经评估认定护理需求已经存在或可能持续存在6个月以上作为积极给付要件。其二，护理强度的持续性不等于时时刻刻，而是指定期、有规律的护理频次。依据护理时长、频次等可以将护理需求划分不同的护理等级。例如，德国依据个人的基本日常生活功能（Activities of Daily Living，简称ADLs）和工具性日常生活功能（Instrumental Activities of Daily Living，简称IADLs）所需护理的项目数以及时长，将长期护理保险给付分为5个等级。日本以ADLs、IADLs及部分医疗服务需求为基础，以1分钟工时定额换算护理认定标准时间，并依据护理时间来划分不同的护理等级。由于护理需求是长期存续的，法律必须确保保险所提供的保护不得任意中断或终止，并且保险给付的方式、内容等均应根据护理需求的变化而做出及时调整。
2.护理需求的专业性
由于护理需求衍生出的专业医疗需求并非家庭内部照料可以解决的，因此，长期护理不仅包括生活护理也涵盖为了维持基本生活必需的医疗护理，其与医疗护理之间并不存在着非此即彼的界限。丧失自主生活能力的老年人，往往不是疾病缠身就是身体机能严重下降，需要医疗服务与日常照料相结合才能保障其基本生存权益，甚至更为倚重医疗服务。由此，长护险所保障的护理需求与健康受损或功能障碍紧密联系在一起，并兼具了专业医疗需求。
据世界卫生组织提出的《国际损伤、失能以及残障分类法》（International Classification of Impairments Disabilities and Handicaps），罹患疾病后可能导致的状态分为三个层次：第一个层次是损伤（Impairments），即造成个人生理与心理的结构和功能干扰或损害；第二个层次是失能（Disabilities），即造成个人行动能力上的干扰；第三个层次是残障（Handicaps），即造成个体在参与社会活动或社会地位、角色上存在不利或障碍。不同层次的需求与状态对应不同层次的社会给付。第一个层次指向损伤或疾病所需的医疗给付；第二个层次指向护理需求所需要的护理给付；第三个层次则指向残疾及残疾人所需的平等保障。
由此，长期护理保险给付旨在维持护理需求者的基本尊严生活，不以治疗为目的。护理需求通常难以通过医疗手段获得治疗或恢复，最多只能通过支持或协助的方式维持个人的现有状态，使其不至于进一步恶化，或尽可能延缓恶化的速度。当一个人的健康状况已无法通过医疗手段改变，仅能通过长期、持续的基础护理来延长生命周期时，其所需的基础护理需求就脱离了健康照护权的范畴，进入个人基本生存权益之范畴。受长护险保障的“护理需求”既区别于纯粹的基本生活照料需求，亦不同于以治疗疾病或恢复健康为目标的专业医疗需求，而是维持具有基本人性尊严的生活状态所必需的内容，是在纯粹的基本生活照料需求上衍生或叠加了专业基础护理需求，是具有复合性的需求。
（三）护理抑或照护：提供何种层次的保障
对护理需求提供何种层次的保障，目前存在较大争议。在学界更是引发了“长期护理保险”与“长期照护保险”的定名之争。立法上采用不同的用语所蕴含的制度理念、目标与内涵大相径庭。以“照护”还是以“护理”命名该制度，涉及对长护险提供的保障层次的根本理解。主张采用“长期照护保险”之名的学者认为，“照护”偏向生活照料，应采用“照护”之名以体现保障日常生活照料需求为主的制度目标。赞同“长期护理保险”之名的学者则认为，长期护理保险是在“医养结合”背景下发展而来的制度，属于健康保险的范畴，应采用“护理”这一偏向医学领域的名词表达。虽然当前官方的政策文件大多使用“长期护理保险”，但是亦不乏“长期照护保险”“长期照护保障体系”等表达。各试点地区（城市）在名称上也未形成统一。成都市、甘南州采“长期照护保险”，南通市采“基本照护保险”，长春市采“医疗照护保险”，其余城市大多以“长期护理保险”命名。
在《元照英美法词典》中，“care”对应的是“监护；保护”“（专业）护理”“照顾”等意。从词语本身的含义出发，“照顾”是指照料、细心关爱或特别优待，既可以指日常照料服务，又可以表达情感或事件上的特别关照，含义十分宽泛。“护理”来自医学名词，内容侧重于满足基本生理需求、维持基本健康状况的功能性服务，含义较为狭窄。“照护”兼具照料、护理、看护之意，亦有保护之内涵，还可以包含外在环境的支持。
我国台湾地区采用“长期照顾”之名，其2015年《长期照顾服务法》第3条第1款规定，长期照顾是指身心失能持续已达或预期达六个月以上者，依其个人或其照顾者之需要，所提供之生活支持、协助、社会参与、照顾及相关之医护服务。我国台湾地区《第二期长期照顾十年计划（2017—2026年）》明确，其服务内容向前延伸至具有初级预防功能、延缓失能的卫生保健服务体系，向后则衔接至居家临终安宁照顾等。此种以税收为财源建立的普惠式的长期照顾服务体系，不仅包括全生命周期所需的照顾性服务，而且将不具有风险属性的社会照顾性服务也囊括其中，是一种社会促进制度而非社会保险制度。
“长期护理”一词译自“long-term care”（以下简称LTC）。2000年世界卫生组织发布《建立老年人长期照顾政策的国际共识》报告，其中文版将LTC翻译成“长期照顾”。而在2016年世界卫生组织发布的《关于老龄化与健康的全球报告》和《中国老龄化与健康国家评估报告》的中文版中，LTC被改译为“长期照护”。根据世界卫生组织的定义，长期照护是由非正规护理者（家人、朋友或者邻居）和专业人员进行的照护活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力者的生活质量、最大程度的独立生活能力及其人格尊严。此定义将保障个体的生活质量、生活能力及其人格尊严所需的全部支持性活动均纳入“照护”的概念范畴。
据此定义，我国现行法上诸多制度均隐含了“照护”的内容。例如，《民法典》中规定的成年子女对父母的赡养、扶养和保护义务。《老年人权益保障法》规定老年人享有获得生活照料、紧急救援、医疗护理、精神慰藉、心理咨询等服务的权利，地方政府具有建立适应老年人需要的生活服务、文化体育活动、日间照料、疾病护理与康复等服务设施和网点等义务。《社会救助暂行办法》规定了对特困人员的供养制度等。此外，我国还建立了计划生育特殊家庭住院护理补贴保险、重度残疾人两项护理补贴及安宁养护等特殊群体保障制度，初步形成了保障不同需求的多层次长期护理保障体系。
作为该体系的组成部分，长护险的保障功能是有限的，其提供的保障以典型化的护理需求风险为内核。若“风险”概念被摒弃，制度所针对的就不再是遭受社会风险威胁的个体，而是令个人得到社会机会或提高其分享社会富裕的程度，必须由整个社会群体共同承担财政支出，而非由某个风险共同体来承担，此为社会促进而非社会保险的制度范畴。工具性日常生活功能的需求，诸如外出购物、做家务、洗衣做饭、打电话、处理财务等，是护理需求衍生而来的基本生活需求，但其不属于家庭所不能承受的专业性需求风险范畴；在日常生活中获得无障碍环境支持，使用文化体育的公共服务设施等需求，虽然对维护和促进个人的生活质量十分重要，但其不属于依赖性风险的涵摄范围。因此上述这些需求均不应纳入长护险保障范畴，而应由其他层次的制度提供保障。
此外，从体系视角出发，我国《刑法》第236条之一规定了“负有照护职责人员性侵罪”。其中，“照护”职责包括了监护、收养、看护、教育、医疗等特殊职责。可见“照护”一词的规范内涵过于宽泛，不宜被引入社会保险中，以免在整个法律体系中产生理解上的冲突。“护理”属于我国社会法中已有的规范概念，在《老年人权益保障法》《基本医疗卫生与健康促进法》等多部法律中均有所体现。未来在立法上使用护理这一既有的规范名称，实现法律规范的术语统一，更有利于法律的体系协调。
综上所述，长护险应提供护理而非照护，契合社会保险的基本原理与制度目标。照护泛指为了保障多元化的照护需求所构建的多层次保障体系，是统领整个照护保障体系而存在的一个上位概念。长护险属于该体系中的一部分，是指为了保障护理需求所建立的社会保险制度，是一个下位的规范概念。
四、长期护理保险保障限度的立法构造
我国的《社会保险法》第3条确立了“保基本”以及“社会保险水平与经济社会发展水平相适应”的方针。这在学理上被称为基本保障原则，其蕴含了禁止保护不足与过度保护之意涵。长护险的保障限度也应遵循此原则。但该原则的规定过于抽象，须结合长护险保障的框架界限及保护层次确立具体的基本原则，并在此原则指引下形塑具体规则。
（一）保障限度的基本原则
社会保险制度中的基本生活保障原则并非指最低收入的保障，而是指社会保险给付与当事人其他收入结合之后，还能维持大多数人的基本生活需求。社会保险制度在建立、修正与发展的过程中，会受到多种社会因素的制约和影响，其保障目标的设定并无绝对标准，需要与其他社会给付之间相互配合与衔接，共同达成社会安全之整体目标。长期护理保险仅需符合法定要件即提供保险给付，并不考虑被保险人个人或家庭的经济承受能力。为了避免此种给付消解了个人责任和作为基本福利单元的家庭责任，保险给付应主要定位为家庭的有力补充，遵循补充性原则，并契合被保险人的实质需求。
1.自我责任原则
基于补充性原则，长护险应确立自我责任原则。社会保险在自由与安全之间制造了矛盾，而减少二者矛盾的路径之一就在于强调作为“社会法基本规则”的自我责任。以自我责任为原则，长护险仅提供部分支持而非全面满足。对于个体为了维持基本人性尊严生活所产生的护理需求，被保险人仍需自我负责而非置身事外。在经济上的自我负责体现为：积极缴纳保险费作为对价，换取风险保障；在保险事故发生后以其收入来维持基本生计，以及自行承担超出长护险保险给付限额之外的费用等。在生活上的自我负责体现为：被保险人应当通过健康的生活方式、积极预防并参与疾病治疗和医学康复的方式，避免产生护理需求。在产生护理需求之后，护理需求者也应当积极参与、配合护理和康复服务，以减少护理需求带来的损害，防止护理需求程度的加重。
2.自我决定原则
从被保险人的实质需求出发，应确立自我决定原则。只要护理需求者具备作出选择与决定的行为能力，就应当尊重被保险人的自我选择与自主决定。在保险事故发生后，是否请求保险给付，请求何种保险给付方式，乃至选择谁提供护理服务等，均应由被保险人自主选择并决定。被保险人的实质需求，包括客观需求和主观需求。客观需求是被保险人为了维持基本人性尊严的生活，在行为能力上或身心功能上需要获得的扶助与支援。此需求因人而异，需要根据客观化的评判标准进行评估，也即护理需求评估。被保险人相应的保险给付建立在需求评估的基础之上。主观需求是指被保险人对符合其自身最大利益进行选择的主观意愿。被保险人希望由谁提供护理以及获得何种护理的意思决定，应当得到尊重。在接受护理服务后，被保险人亦有权中止护理服务，或要求更换护理服务者。除此之外，保险人及护理机构等对被保险人个人信息的处理与收集皆应得到被保险人同意。
3.居家护理优先原则
世界卫生组织根据老年人失能的身心状况提出了“在地老化”的理念。护理需求者对自己的家及其家附近的环境较为熟悉，在熟悉的家庭环境中获得护理，能给护理需求者带来安全感，无须另行适应陌生的生活环境和日常工具，也能够更好地发挥剩余功能，维持其心理状况。基于此理念，许多国家在立法上确立了居家护理优先原则。只有在护理需求者的失能程度严重到无法通过居家护理获得充分满足时，才可以选择机构式护理。
作为家庭护理的补充机制，我国长护险应当明确居家护理优先原则，提倡护理需求者尽可能地在其家庭环境中获得护理。家庭环境包括狭义的住宅和住宅所在的社区。居家护理应既包括由正式护理者上门提供的住宅护理和社区护理，又包括家属、邻友或志愿者等非正式护理者提供的服务。日常护理活动涉及被保险人的个人隐私与尊严，作为被保险人最亲密、熟悉和信任的人，家庭成员提供的护理无疑是最契合被保险人需求的方式。将家庭成员提供的护理纳入保险给付方式，由被保险人自行选择是否由家庭成员提供护理，更符合被保险人的实质需求。在我国，由家庭成员提供无偿的照料服务是老年人获得护理最为普遍的方式。家庭成员为老年人提供护理，通常被视为法定赡养、扶养义务之履行，不会产生经济损失，无法获得保险给付。但家庭护理并非毫无成本的行为，针对家庭成员因提供护理可能遭受的不利益，长护险应予适当预防或补偿。例如，为护理慢性疾病患者、老年痴呆症患者的家庭成员提供专业培训，减轻其心理压力；提供替代性服务，使家庭成员能够获得一定的休息和自由。未来还可以循序渐进地扩大保障限度，为家庭护理者提供养老、医疗和失业等社会保险保障，以充分保障家庭成员的社会权益，提高家庭成员提供护理的意愿与能力。
（二）保障限度的具体构造
1.保险给付请求权
长护险的政策文件中尚未规定保险给付请求权的抽象概念。被保险人及其家属通过缴费义务换取的保险权利为何，以及在何种情况下得以向保险人请求保险给付，均不明确。这不仅给民众带来困惑，而且也因保险权利属性不清晰而导致实践中被保险人被动获得给付的情形较多，影响了被保险人权利的实现。在试点实践中，有城市不当地对保险给付请求权规定惩罚性限制，如规定“在前次申请评估时存在虚报、谎报情形的，2年内不得再次提出申请”。如此规定不仅违背了长护险的对价性原理，而且不当地限制了被保险人的抽象保险给付请求权，可能导致被保险人在2年内出现了真实的护理需求也无法获得保险给付的不公平结果。
在长护险中，保险人与被保险人因建立社会保险关系而成立社会保险给付请求权。被保险人享有请求保险人提供保险给付，使其从护理需求风险中解脱出来的权利。此权利是被保险人以缴纳保险作为对价换取的风险保障权利，不应被随意剥夺或限制。权利的行使以保险事故，即护理需求的产生为前提。但是，在保险事故发生之后，被保险人享有的仅为抽象的保险给付请求权，也即仅有权请求保险人提供保险给付。至于请求权能否实现，有待保险人进一步评估确定。鉴于被保险人的身体存在差异，护理需求也各异，抽象的保险给付权尚不能确保其获得与需求相契合的保险给付。因此，被保险人能否获得保险给付，以及可以获得何种具体给付内容与给付方式，须经护理需求评估等相应的法定程序之后才能确定。保险人应审查被保险人的法定资格，并根据被保险人的请求进行护理需求评估，确认其是否符合法定给付要件。若不符合给付要件，则阻却被保险人进一步请求具体的保险给付。换言之，即使权利人申请时存在谎报、虚报等情形，也仅为请求权主张不当，可以通过设置公平的评估程序等方式避免骗取保险给付的情况发生，但不得剥夺或限制被保险人以缴费获取的请求权利。若确认符合给付要件，则被保险人的抽象保险给付请求权转化为具体保险给付请求权，可以进一步请求保险人提供具体的给付内容。
被保险人行使保险给付请求权，并不影响私法上赡养、扶养义务的履行，而是因存在双重给付请求权而发生社会法与私法的请求权竞合。当社会法的权利和私法的权利不会导致同一利益的重复满足时，此种竞合可以保持而不被消解，从而在两个领域互相补充。长护险仅提供维持基本尊严生活的给付，解决个人生存危难状况，而私法的请求权可以填补社会法遗留下来的漏洞。例如，因接受住院护理所产生的食宿费用等日常生活开支，仍应由护理需求者个人或其赡养、扶养人等家庭成员承担。
2.保险给付方式
社会保险以社会保护需求的内容构造保险给付方式。服务给付与实物给付是依照被保险人的具体需求来提供，而金钱给付则以抽象性需求为标准。在养老保险、失业保险等保障经济安全需求的社会保险中，保险提供金钱给付作为收入替代。而在长护险中，则需要根据被保险人的具体需求来提供保险给付。由于长护险所保障的并非单一的金钱或服务需求，因此，保险给付应以维持被保险人自立生活为目标，遵循自我决定原则，提供最有利于被保险人需求满足的保险给付方式，同时尊重被保险人自主选择与自我决定的权利。由于被保险人产生护理需求后，实际上已经无法脱离对他人的依赖而维持自立的生活，保险人提供的保险给付仅能为其提供扶持与帮助，从而提供扶持与帮助的方式都应当被纳入长护险的给付方式中，例如，提供轮椅、护理器具等实物给付。
长护险主要通过保障被保险人获得适当的护理服务来满足护理需求。当被保险人可以自行获得服务的情形下，其实质需求可能从服务需求转化为经济补偿需求，此时应允许被保险人选择金钱给付的方式。在城乡差异、护理资源短缺的现实背景下，国家无法为所有护理需求者提供可近、可及和适当的护理服务，金钱给付成为一种可以保障被保险人自由选择的方式，作为服务给付的替代给付形式。总之，保险的给付方式并非单一的金钱给付或服务给付，而是为被保险人自立生活所必需而提供支援的给付。德国确立了金钱给付、实物给付以及金钱与实物混合给付的多元保险给付方式，最大程度地保障被保险人自由选择保护限度的权利，值得我国借鉴。
3.保险给付条件
社会保险给付水平受国家经济发展水平的制约。这种制约表现为立法者需要对保险给付设置相应的条件。如果条件设置过高，程序启动困难，会导致护理需求者以及家庭无法获得充分的保护和支持，同时也会让制度的正当性与合理性遭受质疑；如果条件设置得太低，可能导致保险给付范围过宽、支出压力过大，让制度的可持续性遭遇挑战。
日本根据护理需求的必要性程度，在抽象意义上区分出“需要介护”和“需要援助”两种护理需求状态，并分别具体确立了5个“需要介护”和2个“需要援助”的等级。对于“需要介护”的级别，保险给付提供居家服务或机构服务，对“需要援助”的级别只提供居家服务。被保险人有权在法定的给付内容范畴内自由选择其想要的给付方式。对护理需求的审查与判定，根据被保险人的具体需求状况，以护理需求的基准时间换算为时间点数，归类为需求程度的不同等级。护理需求的基准时间等推算数据越高，护理需求的程度越高，随之应当适用的保险给付上限基准额度也越高。
在德国，被保险人申请长期护理保险给付需先由医疗评估委员会进行护理等级评估，不同的护理等级对应不同的预算给付额度。在2017年长期护理保险法改革后，护理需求的定义从身体功能层面扩大至认知和心理层面，护理需求中评估自主能力的标准从原来的3项扩展至5项，保险给付范围随之扩张，给付水平也相应提高。德国护理需求认定综合身心功能障碍、需要护理的时间长度和需求等级作为判断要件。护理等级由健康保险医疗服务处依据ADLs、IADLs以及认知评估等护理需求标准予以评判，符合保险给付资格的最低门槛至少要有2项ADLs且每天需要90分钟的日常生活活动协助。在被保险人或其家属提出护理保险给付申请后，由健康保险医疗服务处派员进行第一次认定并拟定照护计划后送交保险人核定。保险人依据相关资料进行第二次判定。两次判定均通过后，由服务机构依据护理计划提供护理服务。
我国国家医保局于2021年发布了《关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（医保办发〔2021〕37号）。但其内容仍存在明显缺陷，且法律位阶低，尚未在所有试点城市中统一试行。目前仅有少数城市区分护理等级，并根据护理等级提供相应的保险给付。多数试点城市仍笼统地以日包干、以床位包干或定额包干的方式支付服务费用。未来应以立法方式推行统一的护理需求评估标准，精细化护理需求等级，为不同的等级护理需求提供不同保障限度的护理给付。
为避免逆向选择之弊端，保险法的基本原则是以参保与缴费设置为给付前提，未参加保险或未缴纳保费者被排除在保障范畴之外，即使事后补办保险关系或补缴保费，对于已经发生的保险事故也不能产生待遇给付向前溯及的效力。然而，护理需求本身具有长期性和不可逆的特性，若在制度初期就将未参保的护理需求者排除在给付范畴之外，意味着已经发生保险事故并且最需要获得保险给付之人被排除在了长护险的保障范围之外，严重背离了制度推行之初衷。德国在引入护理保险制度时，对于已经是护理需求者，立即提供保护而无任何先决条件，即无须存在特定的最低保险时间，仅因保险事故即可获得保险给付。在制度推行一段时期之后德国才规定最低保险年限，要求被保险人必须在申请前的10年内有2年以上长期护理社会保险或长期护理商业保险参保经历。我国在制度推行之初同样不应设置最低参保年限作为保险给付条件，而应对已经产生护理需求者提供保险给付，以取得民众对制度的信任与认同。
4.保险给付水平
根据80号文与37号文的要求，长护险应当保障失能群体的基本生活权益，以及体面和有尊严的生活质量。至于何谓基本生活权益以及体面和有尊严的生活质量，政策文件并无统一规定。当前各试点城市的给付水平普遍不高，采取定额支付标准的试点城市，保险支付标准从每天15元至100元不等；采取比例支付方式的试点城市，保险给付比例设置为产生费用的50%至90%不等，并且大多数试点城市规定了最高支付限额。部分城市提供较高水平的居家护理给付，如上海、广州提供90%的居家护理给付；而部分城市的居家护理给付比例仅为50%，如齐齐哈尔市。
鉴于各试点城市在经济发展水平、护理资源以及筹资比例等方面存在差异，被保险人享受的保险待遇相应地存在一定的差异，这符合给付的对价性原理，具有一定合理性。然而基于风险保障的平等性要求，此差异不宜过大。未来立法应以基本尊严生活所必需的护理需求为基准，建构统一的基础性保险待遇标准。各地提供的保险给付水平不得低于此标准。至于必需之基准，应从生存权、健康权等基本权利的规范内涵出发。长护险的制度目标是使保险受益人能够维持符合人性尊严的基本生活。保险给付首先应当满足这一制度目标，给付水平至少应超过社会救助中最低生存基准之“贫困线”，即社会保险给付水平应当高于社会救助的最低生活需求。同时，社会保险的给付水平亦不得超出保障生存权、健康权等基本权利保护的要求。一旦超出此要求，被保险人就要自行负担费用，以此削弱过多消费护理服务的动机，避免由转移支付带来的道德风险。
基于适当性原则，保险给付还应考量被保险人的收入水平。在社会保险中，一旦发生保险事故并符合法定要件即应提供保险给付，并不考虑家庭的经济能力。由于不考虑个人、家庭财富，长护险有可能弱化收入水平较高家庭的护理责任，导致新的不公平。对此，日本于2014年修法改变了由受益人统一自付10%护理费用之规定，将收入超过一定数额的第一类参保人的自付比例提至20%；2017年进一步将部分高收入者的自付比例提至30%。在个人自费机制中引入收入水平作为给付要件，有利于实现成本控制和再分配功能，也体现出对费用负担的可及性、公平性以及分配正义之考量。鉴于我国人民收入水平存在较大差异的现实国情，本文建议我国未来借鉴日本的立法例，对于收入高于一定水平的群体提高个人自付比例，对于低保家庭或因病致贫家庭则可以适当降低个人自付比例。设置合理的自付费用比例，有利于发挥保险的再分配功能，减轻被保险人的家庭负担，预防因护理需求而致贫的风险。
